國立中興大學獸醫學院動物疾病診斷中心

診中編號（勿填）

醫研編號（勿填）

病歷編號

受款單位

送檢(繳費)單位 (學校、動物醫院-代表人、公司-代表人)（必填）

送檢人 (牧場-代表人、經銷商、學生、醫師等)（必填）

聯絡人 (計畫主持人、老師、主治醫師、牧場-代表人)（必填）

飼主(畜主)

聯絡電話 (送檢人、飼主)（必填）

聯絡電話 (聯絡人)

傳真電話

電子信箱1

電子信箱2

聯絡地址

收據抬頭

單位

送檢人

聯絡人

其他

統一編號

紙本報告：$100 / 份

英文報告：$2000 / 份，第二份起$1000

收費標準： http://www.addc.nchu.edu.tw/fee.php

我已閱讀並接受中興大學之個人資料提供同意書（必選）

同意不同意本次送檢之檢體提供研究用途，研究使用時僅可揭露檢體來源之縣市名稱，其餘資料皆遵循保密政策不揭露。（必選）